Hampir semua daripada 855 pakar penjagaan kesihatan swasta yang disoal selidik oleh sebuah portal kesihatan dalam talian mendedahkan bahawa pesakit mereka menghadapi pelbagai masalah berkaitan insurans kesihatan sepanjang tahun lalu.
Ini berlaku ketika Kementerian Kesihatan dan pihak berkuasa giat melaksanakan reformasi bagi mengurangkan beban hospital awam dan beralih kepada sistem yang melibatkan sektor swasta serta insurans.
Menurut dapatan tinjauan CodeBlue bertajuk “Survey for Private Specialists: Health Insurance Issues Faced By Your Patients in Private Hospitals”, sebanyak 99 peratus pakar perubatan yang terlibat dalam kajian itu berkata pesakit mereka menghadapi masalah berkaitan insurans kesihatan sepanjang tahun lalu.
Laporan hasil tinjauan yang dikeluarkan semalam menyatakan bahawa kebanyakan masalah yang dilaporkan melibatkan kelewatan kelulusan surat jaminan atau tuntutan, serta penolakan rawatan dalam wad, prosedur, atau ujian diagnostik.
“Hampir enam daripada sepuluh responden menyatakan pesakit mereka menghadapi masalah dengan perlindungan insurans kesihatan bagi prosedur tertentu, manakala lebih 50 peratus mempunyai antara satu hingga lima pesakit setiap bulan yang menghadapi masalah perlindungan insurans kesihatan sepanjang tahun lalu.
“Kebanyakan pesakit yang ditolak atau lewat mendapat kelulusan insurans terpaksa menangguhkan rawatan, pergi ke hospital awam, atau tidak mampu meneruskan rawatan,” menurut laporan itu.
Laporan itu turut menyatakan bahawa semua bidang kepakaran utama diwakili dalam tinjauan tersebut.
Hampir tiga perempat responden ialah lelaki, lebih separuh bertugas di Lembah Klang, dan kebanyakan mereka mempunyai lebih 10 tahun pengalaman dalam bidang perubatan swasta.
Tinjauan yang dijalankan dari 25 Sept hingga 5 Okt dan melibatkan 20 soalan itu turut mendapati 99 peratus peserta berpendapat bahawa pengendali insurans dan takaful (ITO) atau pentadbir pihak ketiga (TPA) sering mencampuri keputusan klinikal mereka.
Lebih 50 peratus responden pernah berdepan ITO atau TPA yang menolak perlindungan ubat atau rawatan tertentu, termasuk ubat berinovasi, manakala 67 peratus pernah mengalami surat jaminan pesakit ditarik balik atau ditolak selepas kemasukan ke hospital atau rawatan.
“Lebih lapan daripada sepuluh responden mendapati pegawai tuntutan insurans kesihatan tidak memahami diagnosis atau rawatan dengan baik, lebih enam daripada sepuluh berhadapan tekanan daripada ejen insurans yang menuntut perlindungan untuk pesakit, manakala separuh daripada mereka menghabiskan dua hingga lima jam seminggu menguruskan dokumen insurans kesihatan pesakit,” tambah laporan itu.
Program reset dan reformasi sistem kesihatan
Hasil tinjauan diumumkan selepas Kementerian Kesihatan, Kementerian Kewangan dan Bank Negara Malaysia mengumumkan program Reset pada bulan Jun lalu bagi menambah baik sistem pembiayaan kesihatan negara dan mengawal kenaikan kos rawatan.
Di bawah program yang mempunyai lima teras strategik dan 11 inisiatif utama itu, antara komponen penting ialah pembangunan produk asas takaful perubatan dan kesihatan bagi menyediakan perlindungan asas mampu milik.
Langkah lain termasuk model pembayaran berasaskan Diagnosis-Related Group (DRG) yang bertujuan menyeragamkan kos antara fasiliti kesihatan dan meningkatkan ketelusan bil perubatan di hospital swasta.
Sistem DRG juga dijangka menyelaraskan pembayaran kepada penyedia perkhidmatan kesihatan serta mengurangkan caj berlebihan dan prosedur tidak perlu.
Kerangka Reset turut melibatkan kerjasama antara sektor awam dan swasta bagi memperkukuh infrastruktur kesihatan digital, meningkatkan perkongsian data, serta mengurangkan ketidakcekapan seperti ujian diagnostik berulang.
Pihak berkuasa menjelaskan bahawa reformasi ini bertujuan mengurangkan kesesakan di hospital awam dengan menjadikan rawatan swasta lebih mudah diakses dan mampan, di samping memastikan pesakit terus menerima rawatan berkualiti dan berpatutan.
Perkukuh perlindungan untuk pesakit
Namun, pemerhati dasar kesihatan memberi amaran bahawa tanpa peraturan ketat terhadap pengendali insurans dan perlindungan lebih baik untuk pesakit, usaha Malaysia meningkatkan peranan insurans mungkin akan mengulangi masalah dalam sistem kesihatan swasta sedia ada.
Kebimbangan ini dilihat sejajar dengan dapatan tinjauan CodeBlue, yang mendapati pihak insurans kerap menolak perlindungan rawatan dalam wad, memaksa pesakit menjalani rawatan harian atau pesakit luar, walaupun bagi pembedahan besar yang memerlukan pemantauan selepas pembedahan.
Tuntutan bagi prosedur pesakit luar seperti radioterapi juga sering ditolak.
Antara alasan penolakan paling biasa ialah “penyakit sedia ada” (pre-existing conditions) seperti diabetes, walaupun ia tidak ada kaitan dengan penyakit yang menyebabkan kemasukan ke hospital seperti denggi, pneumonia, atau patah tulang.
Doktor juga melaporkan bahawa pihak insurans menolak ujian penting tetapi meminta ujian yang tidak perlu, menyebabkan kelewatan pembedahan, kemasukan ke hospital, dan rawatan kritikal.
Ada ITO dan TPA turut mengenakan peraturan “ubat generik sahaja”, namun menolak ubat berinovasi dan generik, termasuk semaglutide untuk diabetes jenis 2, dengan alasan ia “bukan rawatan perubatan” atau “tidak diperlukan secara klinikal”.
Perlindungan juga ditolak bagi polisi yang berusia kurang daripada dua tahun, walaupun ejen mendakwa sebaliknya. Surat jaminan turut dibatalkan selepas rawatan, memaksa pesakit mendapatkan rawatan di hospital kerajaan atau menanggung sendiri bil hospital swasta.
Laporan penuh tinjauan ini boleh diakses di sini.
